Hozzájáruló nyilatkozat műtéti beavatkozáshoz és/vagy fogeltávolítás(ok)­hoz

Fogeltávolítás(ok) esetében tudo­másul veszem, hogy még a legnagyobb gondosság esetén is előfordulhat, hogy a fogeltá­volítás(ok)at csak műtéti beavat­kozással lehet kivitelezni vagy befejezni, és a fogeltávolítás(ok)nak lehetnek olyan szövődményei, melyek műtéti ellátást igényelnek. Ezekről megfelelő felvilágosítást kaptam, és amennyiben műtét válna szükségessé az alábbiakat tudo­másul veszem.
A tervezett műtétről és annak lehetséges kockázatairól, szövőd­ményeiről és a műtét utáni esetleges munkaképesség csökkenést okozó tényezőkről megfelelő felvilágosítást kaptam. A műtéti megoldáson kívül alternatív kezelési lehetőségekről felvilágosítást kaptam. A szükséges kontrollvizsgálatokról tájékoztatást kaptam, és vállalom, hogy azokon pontosan megjelenek.
A tervezett műtét anyagi vonzatáról tájékoztatást kaptam, és ennek kifizetését a fogorvosom által megjelölt időpontban vállalom.
Tudomásul veszem, hogy a tervezett műtéti beavatkozás és annak költségei a műtét közben módo­sulhatnak, az esetlegesen felmerülő többletkiadásokat vállalom.
Tudomásul veszem, hogy a műtéti beavatkozások még a legnagyobb gondossággal végrehajtva sem mindig érik el a kívánt eredményt, és ebből kifolyólag újabb beavat­kozások válhatnak szükségessé, melyek költségeit vállalom.
A kezelés megkezdése előtt módom volt kérdéseket feltenni, melyekre kielégítő válaszokat kaptam, további kérdésem nincs.

A tervezett beavatkozás: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Főbb lehetséges szövődmények: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esztergom, .....................................


Aláírás:............................................


Név (páciens):.................................

Szül dátum.:....................................

Cím:.................................................