Hozzájáruló nyilatkozat rendelői fogfehérítéshez

A rendelői fogfehérítés során a fogakra (azok ínytől- és nyáltól való izolálása mellett) fehérítő gélt (Opalescence-USA) helyezünk (fogorvos vagy dentálhigiénikus végzi). A fehérítő oxidálja (fehéríti) a fogban levő elszíneződéseket.
A felhelyezett fehérítő anyagtól érzékenyek lehetnek a fogak a fehérítés során.
Ha tud olyan fogáról, mely nagyon érzékeny, kérem jelezze. Ez esetben lehetőség van egy- vagy néhány fog elérzéstelenítésére injekcióval. (Az összes fog érzéstelenítése nem lehetséges, mivel túl sok injekcióval járna.) Természetesen csak rendezett állpotú(szuvasodásmentes stb.) foga­zat fehérítése javasolt.
Esetleges allergiájáról kérjük tájékoztasson. Hölgyek a terhességről, szoptatásról kérjük mindenképpen adjanak tájékoztatást, ez estetben a fehérítés bár feltehetően nem járna káros következménnyel, nem végezhető!
A fehérítés végeredménye nem megjósolható, az egyes fogak nagyon különböző módon reagálhatnak a fehérítésre. Szükség lehet többszöri fehérítése a kívánt hatás eléréséhez. (A rendelői fehérítés ismétlése 3 nap elteltével lehetséges.) Otthoni fogfehérítéssel további világosodás érhető el (a rendelői fehérítés után 24 óra elteltével kezdhető el). A kívánt fogszín azonban még így sem garantálható. Az egyes fehérítések árát azonban ebben az esetben is ki kell fizetni. Egyszeri fehérítéstől általában 1-2 árnyalatnyi világo­sodásra lehet számítani (VITA Classic fogszínkulcs szerint). A ferhérítés mértékének dokumentálásához digi­tális fotókat készítünk a fehérítés előtt és után.
A tömések és a koronák színe nem változik. Ezek színe a fehérítés után eltérhet a kifehérített fogakétól, ezért szükség lehet cseréjükre, amennyiben a színeltérés zavaró. A látható helyen levő új töméseket és pótlásokat ezért a fehérítés után célszerű elkészíteni. Lehetnek olyan elszíneződések a fogakon, melyek láthatóbbá, feltűnőbbé válnak a fehérítés után (pl. ún. zománchipopláziás/hipokalcifikált-calcium szegény területek-ahol tökéletlen szerkezetű a zománc).
A fogfehérítés semmilyen maradandó károsodást nem okoz, a fogak szerkezetében változás nem következik be. Azonban a fogak átmeneti rágási- és hőérzékenység fokozódására számítani kell. Ez idővel magától is megszűnik, de speciális anyagokkal (fognyaki érzékenységre való fogkrémek, a rendelőben kérhető koncentrált érzékenység csökkentő zselé) gyorsítani lehet a javulást.
A fogak fehérítés utáni színe 3 héten belül kismértékben visszasötétedik, s ez az állapot tekinthető tartósnak. A fogak későbbi visszasötétedésének ideje függ a pigmenttartalmú termékek fogyasztásának gyakori­ságától (pl.:nikotin, kávé, tea, vörösbor, gyümölcslé). A folyamatot lassíthatja a tökéletes szájápolás és fehérítő fogkrém használata (pl.: Opalescence fogkrém).

A fentieket megértettem, tudomásul vettem, más kérdésem nincs.

Kérem a fogfehérítés elvégzését:
1.: az alsó- és felső fogakon/ 2.:csak az alsó fogakon/ 3.:csak a felső fogakon
(a megfelelőt kérjük aláhúzni, a többit áthúzni).
/ Az árlistán megadott árat alsó- és felső fogak együttes fehérítése, és csak alsó- vagy felső fogak fehérítése esetén is ki kell fizetni. Alsó- és felső fogak külön-külön fehérítése estén egyszeri díjat kell fizetni, amennyiben előzetesen két-egymástól max. 9 napra levő- időpont egyeztetése megtörtént (9 napig használható a bekevert fehérítő)./

Esztergom, .....................................



Aláírás:............................................


Név (páciens):.................................

Szül dátum.:....................................

Cím:.................................................